关于调整我区城乡医疗救助政策的通知
日期:2017年10月30日 信息来源:湖南郴州北湖民政 作者:北湖民政 字体:【大】 【中】 【小】

关于调整我区城乡医疗救助政策的

  

为进一步健全社会救助体系和救助工作机制,完善政策措施,强化规范管理,逐步提高医疗救助管理服务水平,最大限度减轻困难群众医疗支出负担,根据民政部等六部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》(民发〔2017〕12号)、《关于转发民政部等六部门<关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知>的通知》(湘民发〔2017〕18号)、《湖南省民政厅关于进一步做好农村贫困人口医疗救助工作的通知》(湘民发〔2017〕30号)、《关于印发郴州市健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案的通知》(郴卫计发〔2017〕54号)、《关于印发北湖区农村贫困住院患者先诊疗后付费工作实施细则的通知》(北卫计发〔2017〕58号)、《北湖区2017-2020年健康扶贫工作实施方案》、《北湖区贫困户住院医疗再救助实施细则》(北政办函〔2017〕44号)等文件精神,结合我区实际,对城乡医疗救助政策实行调整和补充。

一、医疗救助对象

城乡医疗救助实行属地管理原则,主要包括以下人员:

(一)特困供养人员;

(二)城乡低保对象;

(三)农村社会保障兜底脱贫对象;

(四)经民政部门批准享受孤儿待遇的对象;

(五)农村建档立卡贫困人员;

(六)低收入救助对象:低收入家庭中的老年人未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众;

(七)经省、市、区认定的其他特殊困难对象。

有下列情形之一的,不能享受医疗救助:

(一)交通事故、医疗事故、其他责任事故或因他人侵害行为造成伤害的;

(二)酗酒、斗殴、自杀、自伤、自残及违法犯罪造成伤害的;

(三)已享受国家免费治疗等相关优惠政策的;

(四)机关企事业单位在职在岗职工及离退休职工;

(五其他不属于医疗救助范围的。

符合我区低收入家庭认定标准的以下对象可纳入医疗救助范围:年满60周岁的老人;未满16周岁的未成年人;区残联认定的一、二级智力、精神残疾人和一级肢体残疾人;患儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、艾滋病机会性感染等9种重特大疾病住院治疗的困难患者。对象在申请医疗救助期间,同时需向民政部门申请低收入家庭认定,低收入家庭认定标准按照《郴州市人民政府办公室关于公布郴州市2016年城乡低收入家庭认定标准的通知》(郴政办函〔2016〕117号)文件要求,城市低收入家庭认定标准为1064元/月·人,农村低收入家庭认定标准为491元/月·人。

二、医疗救助内容

(一)资助参合参保

1、全额资助对象:特困供养人员、孤儿。

全额资助对象是由民政部门资助参加城乡居民基本医疗保险,在参保期限内直接将全额资助资金划拨至市医疗保险基金专户。

2、定额资助对象:城乡低保对象、农村社会保障兜底脱贫对象。

定额资助对象是由民政部门对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予贴补。为加大保费征缴力度,提高参保意愿,可先由对象自行全额缴纳参合参保费用,每年的4-5月对城乡低保对象参合参保进行认定和贴补工作,如其他部门已资助参合参保的对象民政将不再进行定额贴补,区民政局根据乡镇街道上报的参合参保摸底名单将定额资助资金支付本人,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

具体资助标准根据当年基本医疗保险缴费标准明确资助金额。

(二)门诊救助

1、重大疾病门诊救助。对患恶性肿瘤、肝移植术后、肾移植术后、尿毒症等大病的城乡低保对象,在定点医疗救助机构门诊就诊的,按400元/人·年标准予以救助。非定点医疗救助机构因系统技术原因暂不实施救助。

2、特困供养人员门诊救助。分散供养的特困供养人员在定点医疗机构门诊就诊的,自付门诊费用由医疗救助给予补助,年度救助限额500元。集中供养的特困供养人员的门诊救助,按500元/人·年标准一次性拨付到敬老院账户上,由敬老院集中掌握使用。

门诊医疗救助对象凭身份证、户口本、疾病诊断书等资料可在定点医疗机构的医疗救助窗口直接办理“一站式”即时救助结算,救助对象每年只能享受其中一种门诊救助,不得重复和超额享受。

(三)住院救助

住院救助是救助对象患病住院治疗,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销或其他政策性补助后,对属于医疗保险政策范围内的自付费用按不同级别的医院和不同的比例进行的救助。经民政部门核实核准的参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、低保对象、贫困残疾人和农村建档立卡贫困人员,实行“先诊疗后付费”服务模式。

1、特困供养人员和孤儿在区、乡镇两级医疗救助定点机构住院,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对属于医疗保险政策范围内的自付费用按100%比例救助。在非定点医疗救助机构和区外医疗机构治疗的,经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,对属于医疗保险政策范围内的自付费用按70%比例救助。所有特困供养人员和孤儿住院救助不设救助起付线。

2、城乡低保对象和农村社会保障兜底脱贫对象在区、乡镇两级定点医疗救助机构住院,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销或其他政策性补助后,对属于医疗保险政策范围内的自付费用根据定点医院等级按照不同的救助比例进行救助。在乡镇定点医疗救助机构住院的按80%的比例救助,在区级定点医疗救助机构或精神病、传染病等专科性医院住院的按75%的比例救助,在非医疗救助定点机构或异地就医的按60%比例救助。

年度救助限额以自付费用为基准实施分段救助:3万元(含)以内的,年累计救助金额原则上不超过2万元;3万元以上至5万元(含)的,年累计救助金额原则上不超过3万元;5万元以上的,年累计救助金额原则上不超过4万元。所有城乡低保对象和农村社会保障兜底脱贫对象住院救助不设救助起付线。

3、农村建档立卡贫困人员因病住院治疗的,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销或其他政策性补助后,对属于医疗保险政策范围内的自付费用全部纳入医疗救助范围,按50%的比例救助,年度救助限额2万元。所有农村建档立卡贫困人员住院救助不设救助起付线。

4、农村建档立卡贫困人员住院医疗再救助。民政局根据区扶贫办提供的《北湖区建档立卡贫困户名单》,核发《北湖区健康扶贫救助卡》,建档立卡贫困户凭《北湖区健康扶贫救助卡》在定点医疗机构办理出院时,享受医保报账、商业保险报账及医疗救助后,可再享受其住院余额部分60%的住院医疗救助,每年每人累计不超过2万元。

5、低收入救助对象因重特大疾病住院治疗的,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销或其他政策性补助后,对属于医疗保险政策范围内的自付费用达到2万元的,在区级定点医疗救助机构住院的按60%的比例救助,在非定点医疗救助机构或异地就医的按50%比例救助。

年度救助限额以自付费用为基准实施分段救助:2万元(含)至3万元(含)的,年累计救助金额原则上不超过1万元;3万元以上的,年累计救助金额原则上不超过1.5万元。

重特大疾病住院救助的患病病种:按《关于贯彻落实国办发〔2015〕30号文件进一步做好全省医疗救助工作的通知》(湘民发〔2015〕25号)、《湖南省民政厅关于进一步做好农村贫困人口医疗救助工作的通知》(湘民发〔2017〕30号)文件要求,优先将儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞)、艾滋病机会性感染等9种重特大疾病纳入重特大疾病救助范围。对农村贫困人口中患消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)等4类9种疾病实施重特大疾病医疗救助。

6、农村贫困人口中儿童先天性心脏病、白血病救治的对象为14周岁以下(含14周岁)参合儿童,符合规定救治病种要求,按照湘卫合医发〔2011〕3号文件规定的单病种付费标准实施救助,由医保部门先认定审批,民政部门再根据政策规定按相应比例进行医后救助。其他特殊病种如上级民政部门有政策规定需要救助的,参照上级民政部门相关政策执行。

7、我区贫困白内障患者纳入医疗救助范围,根据《关于解决市第三人民医院“贫困白内障患者复明工程”专项经费的会议备忘录》的指示,对每例单眼白内障住院患者免除手术费800元,由民政部门从城乡医疗救助资金中列支,其中机关企事业单位在职在岗职工、离退休职工及家庭条件较好的白内障患者,均不纳入救助范围。

未购买医保或未经医保部门审核同意自行异地就医导致无法进行医保报账结算的,此类需救助对象住院治疗产生的费用,其80%视同医保已报销金额,不能纳入民政医疗救助范围内进行救助,其余20%视同医保政策范围内的自付金额,可按本通知中相应的类别比例给予救助。

重特大疾病的诊疗项目、用药目录、医疗服务等,原则上参照基本医疗保险和城乡大病医疗保险的相关规定执行。对具有双重或多重特殊属性的医疗救助对象,按就高不就低的原则享受医疗救助政策,不重复享受。对农村建档立卡贫困人口中已经脱贫的对象,不再纳入重特大疾病医疗救助范围。

三、定点医疗救助机构

市第三人民医院、各乡镇街道卫生院(社区卫生服务中心)为我区定点医疗救助医院,以后随着医疗救助平台的逐步完善我区将陆续开通其他的定点医疗机构,以便救助对象根据患病病种选择性就医。

四、定点医疗救助机构的监督管理

(一)强化医疗救助对象住院管理。特困供养人员因病住院治疗实行报批制度,由所属乡镇(街道)民政办审核并报批区民政局审批,审批通过后再办理入院手续,如因突发性疾病需紧急住院的对象可实行“先诊疗再报批”制度,原则上特困供养人员住院优先选择定点医疗救助机构住院治疗。特困供养人员、孤儿、城乡低保对象、农村社会保障兜底脱贫对象和农村建档立卡贫困人员不管在任何医疗机构住院治疗都应按规定程序申请办理医疗救助,对采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的,除依法追回已领取的医疗救助资金,对其给予批评教育外,并取消其下年度医疗救助资格。

(二)健全医疗救助“一站式”即时结算机制。定点医疗机构要开设医疗救助与基本医疗保险同步结算的缴费窗口,定期公布医疗救助情况,接受社会监督。救助对象所生的医疗费用先由定点医疗机构垫付医疗救助基金支付部分,救助对象只支付自付部分,对医院垫付的费用民政部门再定期与其结算,各定点医疗机构报送医疗救助资料以一个季度为时间单位,下一个季度的第一个月20号之前必须把医疗救助的相关纸质资料报送民政部门审核审批,累计达三个季度未及时报送救助资料的定点医疗机构,民政部门将不予以审批结算,其垫付的救助资金由各定点医疗机构自行解决。

(三)完善医疗救助平台建设。各定点医疗机构要及时把医疗救助对象的相关救助信息录入网络救助平台,实行及时救助结算、及时录入信息机制,防止出现有漏录、少录、滞后录入等救助现象,方便救助后的及时查询和医疗救助资金的监管,民政局会对各定点医疗救助机构的救助工作进行不定期随机抽查。

(四)加大医疗救助监管力度。各定点医疗机构针对符合出院标准的救助对象应及时办理出院手续,不得有将不符合住院条件的救助对象收治入院、动员住院、挂床住院、虚设床位、故意滞留病人等行为,必须严格按照基本医疗保险和城乡大病医疗保险的相关政策执行,不得弄虚作假套取医疗救助资金。如有医疗救助违规现象视情节轻重,采取责令整改,取消合作,或处以5-10倍现金罚款等处罚方式,严重违规违纪的移交纪检或司法机关追究刑事责任。